第十四章胃梗阻

一、病因

胃流出梗阻并不常见，病因很多。文献报道除了来自胃和胃外的还有良性和恶性之分。曾经较常见于继发于炎症和(或)消化性溃疡所致的瘢痕狭窄的继发性病变(高达12%)。尽管很难确定胃流出梗阻的发病率.但认为随着治疗方法的提高，胃炎和消化性溃疡疾病的发病率有所降低。自从引入H2受体阻滞剂，总体上恶性病因目前成为胃流出梗阻的最常见病因。

消化性溃疡疾病仍然是胃流出梗阻最常见的良性病因其他的良性病因包括胃石或十二指肠石、克罗恩病、增生性或细胞性胃肠炎、胃窦或十二指肠球的异位胰腺组织、胃肠扭转、梗阻性胆石(也被称为Bouveret综合征)，以及胰腺炎或胰腺假性囊肿。文献已经描述过的不常见的良性病因包括Brunner腺增生(图36-1)，胃十二指肠结核和多发性神经纤维瘤。胃流出梗阻在小儿中少见，良性病变包括胃窦、幽门闭锁，胃窦、幽门蹼，胃、胃十二指肠乳酸菌和幽门重复囊肿。

恶性病变目前是成人胃流出梗阻最常见病因。

导致胃流出梗阻的肿瘤包括胃腺癌、淋巴瘤、胰腺腺癌及胆囊痛。这些病例中，胃流出梗阻代表了这些疾病的症状或可能由炎症或治疗性(如放疗)瘢痕引起。

二、发病率和流行病学

胃流出梗阻的总体发病率很难确定，因其继发于多种潜在病因。考虑各种可能病因导致胃流出梗阻的频率更简单些，包括良性和恶性，表现为胃流出梗阻。

成人人群中，恶性病变是最常见病因，继发于良性的消化性溃疡病变。研究显示表现为进展性的消化性溃疡病变随着治疗的发展(包括H，受体阻滞剂)发病率已经有所降低。推测下来，随着这个曾经常见的病变和临床表现已经变少，胃流出梗阻的整体发病率也似乎有所降低。然而，目前尚未有文献报道。

目前，成人胃流出梗阻最常见的病因是恶性病变。高达35%的胃癌患者表现为胃流出梗阻，但在发达国家其发病率被认为是有所降低。15%-25%的胰腺癌患者表现为胃流出梗阻，并且通常这些患者还有胆管梗阻的体征和症状。

小儿人群中，恶性病变不太可能。良性病因可见于年轻患者的包括先天性病因(幽门狭窄、胃窦蹼以及重复囊肿)，炎症病变(胰腺炎、胰腺的假性囊肿)，以及继发性梗阻(异物、胃石)。

三、临床表现

胃流出梗阻的临床特点包括恶心和难治性呕吐。通常，呕吐是非胆汁性的，可能包含不易消化的食物颗粒。取决于潜在病因，患者可表现为疼痛，尤其是消化性疾病、胰腺炎或者Bouveret综合征。因恶性病变导致胃流出梗阻的患者，常见症状表现为早饱和体重减轻。这些症状也见于慢性病因，如胃石。严重胃流出梗阻者，左上腹部可呈鼓状扩张。取决于潜在病因，体检可能产生额外线索。潜在进行性的恶性变在胰腺或胆管恶性肿瘤患者的表现可能是恶病质或黄疸。消化性溃疡疾病的患者，如胰腺炎或胆石梗阻，会表现为触痛。婴儿幽门狭窄患者，典型的体检表现是上腹部呈“橄榄状”。最后，胃毛团症的患者会发现不断牵拉头发导致脱发。

胃流出梗阻患者如果长期呕吐会导致脱水或营养不良，实验室数值会表现相关异常。呕吐可导致盐酸流失和代谢性碱中毒。此外，如果患者发展为脱水，血尿素氮和肌酐可表现异常。最后，还可发现一些与胃流出梗阻潜在病因相关的实验室数据异常。其中包括消化性溃疡疾病的幽门螺杆菌呈阳性，胰腺炎患者的淀粉酶和脂肪酶水平升高，继发胰腺肿瘤的梗阻性黄疸患者的胆红素水平升高，以及消化性溃疡疾病出血患者伴有贫血，潜在恶性病变，或慢性疾病如克罗恩病或肺结核。

四、解剖

胃是胃肠道最宽敞的部分。由近至远，被分为：胃贲门、胃底、胃体、胃窦和胃幽门。胃远部，包括胃窦和幽门，通常为导致胃梗阻的病变之处。此外，任何十二指肠或小肠近端病理性病变都可导致继发性胃流出梗阻。

十二指肠被分为四个部分。第一部分包括十二指肠球，即十二指肠溃疡、胃胰腺组织异位和Brunner腺肿大的部位。第二部分是由十二指肠降部组成。该部分与胰腺密切相邻，任何影响胰头的(良性或恶性)肿块都可影响到内侧面。十二指肠的第三部分(水平部)和第四部分(升部)也可引起胃流出梗阻的病理生理改变，但和已经讨论过的病因相比这个不太常见。

五、病理

讨论胃流出梗阻病因的特征性病理学表现已经超越本章讨论的范围。

六、影像学表现

胃流出梗阻的主要临床表现为恶心和难治性呕吐。更多严重的或慢性病例中，还可表现恶病质和厌食。缩小广泛症状的鉴别诊断还应考虑患者的年龄、体检、实验室检查、影像诊断以及内镜检查(如果必要的话)。

(一)放射检查腹部放射线片也可显示扩张的胃，其向下取代肠管位置(图36-1)。上消化道钡剂检查可显示梗阻点。胃的远端部分狭窄可鉴别胃流出梗阻和功能性的胃轻瘫或胃排空延迟。在急症处理上，很少做上消化道钡剂检查。更多的慢性病例，如果进行双重的钡剂检查，溃疡或内在肿块大到可以导致胃流出梗阻时，应该很容易显示。

(二)CT检查CT是诊断胃流出梗阻和鉴别多种潜在病因的最有用的成像方法。CT图像，胃流出梗阻显示为大的扩张的胃。如果口服了对比剂，几乎不会超过梗阻点。

CT更有用的价值在于鉴别胃流出梗阻的潜在病因。恶性病变如胰腺癌，可以用CT做出诊断，尤其进展到导致胃流出梗阻(图36-2)。也可鉴别良性病因如胰腺炎、胰腺假性囊肿(图36-3)、胃石及Bouveret综合征。

(三)MRI检查MRI在胃流出梗阻诊断中应用有限。尽管之前介绍的部分病变可见于MRI，包括胰腺肿瘤、胰腺炎、胰腺假性囊肿及胃癌，但MRI很少用于已经进展至胃流出道梗阻性疾病的初始诊断。

(四)超声检查对于小儿患者，超声是成像方法的首选，因为可以避免电离辐射。超声评价在诊断幽门狭窄方面很有帮助，并且对于幽门增厚和长度的诊断标准都有详细描述。另外，超声表现梗阻性胃石已经有所描述，包括腔内肿块伴表面低回声，明显的后方声影。超声可表现胰腺假性囊肿，但若囊肿大到导致胃流出梗阻，较难明确囊肿的来源。

(五)核医学核医学并不是胃梗阻的常用诊断方法，但慢性病例患者可通过放射性核素的胃排空检查来评价胃瘫情况。

(六)PET-CTPET-CT对胃癌和胃淋巴瘤的分期很有帮助，但一般不用于胃梗阻的初次诊断。

PET-CT可显示已知恶性肿瘤的继发性慢性胃梗阻相关表现。

(七)检查要点腹部影像显示胃扩张，需要进一步CT检查，评价潜在病因(表36-1)。

内容摘自于《腹部影像学》，如有侵权，请联系删除。

本文由济源二院齐豫生编辑审校

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