胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径

（年版）

一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为急性胃溃疡伴出血（ICD-10：K25.），迪厄拉富瓦溃疡（ICD-10：K25.），慢性胃溃疡伴有出血（ICD-10：K25.），幽门溃疡伴出血（ICD-10：K25.）

（二）诊断依据

根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：年更新》（Gut,,67（10）：-.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年，南昌）》（中华消化杂志，,35（12）:-.），《消化性溃疡循证临床实践指南》（日本胃肠病学会，年）。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和（或）黑便。

3.胃镜检查确诊为胃溃疡合并出血，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择

根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，年，第15版），《消化性溃疡循证临床实践指南》（日本胃肠病学会编著，年），《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》（中华内科杂志，年）。

1.内科基本治疗（包括生活方式和饮食调整、避免应用诱发溃疡的药物等）。

2.药物治疗：

（1）抑酸治疗。

1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

2）对于出血量不大、病情相对平稳者，在无PPI的情况下可使用H2受体拮抗剂。

（2）营养药物治疗：包括肠内营养剂和肠外营养液。首选肠内营养剂。3.对症支持治疗：液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持，输血指征：

（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率＞次/分。

（2）血红蛋白＜70g/L；高龄、有基础缺血性心脏病、脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。

4.内科保守治疗24～72小时后评估病情，若仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。

5.出血停止恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。

（四）标准住院日为10～12天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K25./K25./

K25./K25.胃溃疡合并出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、血型及Rh因子。

（2）尿常规。

（3）便常规+潜血。

（4）肝肾功能、电解质、血糖。

（5）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（6）凝血功能。

（7）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。

（8）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。

2.根据患者情况可选择的检查项目

（1）心电图。

（2）X线胸片及立位腹部X线平片。

（3）腹部超声或CT。

（4）血淀粉酶、脂肪酶。

（5）必要时复查胃镜检查及黏膜活检。

（6）肿瘤标志物筛查CEA、CA等。

（七）选择用药

1.抑酸药物：总疗程6～8周。活动性出血期：PPI类药物，静脉滴注bid或静脉泵入。出血停止后：PPI类药物，口服bid。

2.其他治疗：止血药、生长抑素、肾上腺素等。

3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+2种抗菌药物），疗程10～14天。

4.黏膜保护剂。

5.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。

（八）出院标准

1.腹痛减轻或消失。

2.血红蛋白浓度稳定，大便隐血阴性。

3.营养摄入状况改善或营养状态稳定，基本恢复正常饮食。

（九）变异及原因分析

1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。

2.活检病理证实恶变，转外科手术。

3.患者拒绝出院。

4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至80g/L以下的高危患者，转入其他路径。

5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

6.医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；掌握中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单

适用对象：第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：K25./K25./K25./K25.）

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10～12日

日期

住院第1天

主要

诊疗

工作

□完成询问病史及系统体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□完善入院检查

□评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征

□禁食、抑酸、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持

□进行营养筛查与评估

重

点

医

嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食

□记24小时出入量

□保留胃管记量（必要时）

□PPI类药物（静脉）

□静脉补液（视患者情况定）

□对症治疗

□营养治疗药物（视评估情况）

临时医嘱

□心电、血氧、血压监护（必要时）

□监测中心静脉压(必要时)

□输血医嘱（必要时）

□生长抑素静脉泵入（必要时）

□止血药（必要时）

□冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶灌胃（必要时）

□血常规、血型、Rh因子

□尿常规

□粪便常规+隐血

□肝肾功能、电解质、血糖

□肿瘤指标筛查

□感染指标筛查

□凝血功能

□心电图、X线胸片及立位腹平片、腹部超声

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）

□入院护理评估：一级护理

□静脉抽血

□填写营养评估表

□营养治疗护理（遵医嘱）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2天

住院第3～4天

住院第5～7天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□监测粪便颜色及便隐血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血

□如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□观察腹部症状及体征，监测血红蛋白及粪便隐血变化

□进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径

□若出血停止，可逐步恢复饮食，了解幽门螺杆菌检测情况，若合并幽门螺杆菌感染可予以根治

□观察腹部体征、监测血色素和粪便隐血

□观察药物疗效和不良反应

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□再次进行营养筛查与评估

□对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食

□记24小时出入量

□保留胃管记量（必要时）

□PPI类药物（静脉）

□静脉补液（视患者情况定）

□对症治疗

□营养治疗药物

临时医嘱

□心电、血氧、血压（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□生长抑素静脉泵入（必要时）

□血常规

□肝肾功能、电解质

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□流食

□伴幽门螺杆菌感染者口服药物根治幽门螺杆菌

□不伴幽门螺杆菌感染者应用PPI类药物（静脉或口服）

□胃黏膜保护剂

临时医嘱

□血常规

□粪便常规+隐血

□肝肾功能、电解质

□胃镜检查（必要时）

□营养治疗药物

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□半流食

□药物治疗同前（PPI口服）

□营养治疗药物（视评估情况）

临时医嘱

□血常规

□粪便常规+隐血

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□观察生命体征和临床症状

□营养治疗护理

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行疾病宣教、饮食指导

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行营养宣教

□填写营养评估表

□营养治疗护理（遵医嘱）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第8～9天

住院第10～12天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□逐步恢复饮食，继续用药，观察腹部症状体征及粪便情况

□等待胃镜黏膜活检结果

□上级医师查房及诊疗评估

□营养治疗药物

□完成查房记录

如果患者可以出院

□通知出院处

□通知患者及家属明日出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，如坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等

□交待药物治疗疗程及观察事宜

□合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查14C呼气试验,明确是否幽门螺杆菌是否已根除,必要时复查胃镜

□营养治疗药物

□完成出院记录、出院证明书、病案首页等，并将出院记录的副本交给患者

□准备出院带药

□如果患者不能出院，请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案，必要时转入其他路径

重

点

医

嘱

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□软食

□药物治疗同前

出院医嘱

□今日出院

□出院带药：参见标准药物治疗方案

抑酸治疗6～8周，合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗10～14天

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

□营养、防护等健康宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名